咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
（咸阳市人民政府 二00二年三月）
第一条 根据《咸阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案(试行)》有关规定，结合我市几年来医疗保险运行的实际，制订本管理办法。?
第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的公立医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区医疗服务点)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向当地人民政府劳动和社会保障部门提出书面申请，并提供必要资料。当地人民政府劳动和社会保障部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。同级医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法以及医疗费用或药费审核与控制等内容的协议，明确并规范双方的责任、权利和义务。该协议应经当地劳动和社会保障部门审查、备案。?
第三条 二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科)配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员、《职工医疗保险证》、医保IC卡和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。?
第四条 建立由当地人民政府劳动和社会保障部门牵头，医疗保险经办机构为主，聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组，定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，并对考核情况进行通报，考核结果实行末位淘汰。?
第五条 联参保职工可根据就近原则，结合医疗机构、定点药店的医疗水平和服务质量，凭医疗保险经办机构颁发的《职工医疗保险证》、医保IC卡自主选择定点医疗机
构、定点药店就诊或购药。?
第六条 参保职工可持《职工医疗保险证》、医保IC卡和医院处方到定点药店购药，或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品，从本人医保IC卡个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完的现金自付。?
第七条 参保职工在市内定点医疗机构门诊就医，其费用凭《职工医疗保险证》、医保IC卡直接与医院结算，从个人帐户资金中支付。个人帐户资金用完的现金自付。?
第八条 参保职工在本市定点医院需住院治疗时，持本人《职工医疗保险证》、医保IC卡在医院医保科办理住院手续。住院病种符合基本医疗保险病种目录(由市医疗保险经办机构另行颁布)的，出院时，除个人自付部分(起付标准金、自费药品费、自费项目等费用)外，其余符合基本医疗规定的费用由统筹基金支付，用医保IC卡直接结算。?
第九条 起付标准金按医疗机构等级设定：一级医院为全市上年度职工社会平均工资的3％；二级医院为全市上年度职工社会平均工资的5％；三级医院为全市上年度职工社会平均工资的7％；职工每住一次院，需自付一次起付标准金。起付标准金每两年由市人民政府劳动和社会保障部门按上年度全市职工社会平均工资调整一次。?
第十条 起付标准金以上最高支付限额以下费用，个人负担比例为：一级医院，在职职工8％，退休职工6％；二级医院，在职职工10％，退休职工8％；三级医院，在职职
工13％，退休职工11％。?
第十一条 跨参保年度住院患者(含上一参保年度已发生未报销医疗费的)，符合规定的医疗总费用，由出院年度统筹基金按比例支付。跨参保年度一个季度内未报销
的医疗费，视为自动放弃，不再支付。?
第十二条 医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊费用、定点药店购药费用按实际发生符合规定的医疗费用结算。?
第十三条 医疗保险经办机构对市内定点医疗机构住院费用，实行“总量控制、按月预付、年终结算”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医院在签订协议时予
以明确。?
第十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、药店每月结算一次，每月20号前支付上月应付医疗费用总额的90％，其余10％留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。?
第十五条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用，按基本医疗保险规定支付；乙类药品
费用，参保人员按一定比例(具体比例另行制定，最高不超过10％)自付后，剩余部分按基本医疗保险规定支付；中药饮片及药材费用，除基本医疗保险基金不予支付外，剩
余部分按基本医疗保险规定支付。?
第十六条 抢救、手术使用全血或成份血，个人自付费用的20％，剩余费用按基本医疗保险规定支付。?
第十七条 定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险药品目录，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，要告知患者，征得患者或家属同意并签字，严禁以药易
药。严禁定点药店以物代药。?
第十八条 安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器的费用；应用X?射线计算机体层摄影装置(CT)、彩色多普勒仪、高压氧治疗以及400元以上的大型医疗检查治疗项目的费用，个人先自付总费用的20％(若安装中外合资、进口人工器官、产品，个人先自付总费用的50％)，剩余费用按基本医疗保险规定的比例支付。?
第十九条 应用立体定向放射装置(γ一刀、X?刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器的费用；进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的费用，个人先自付总费用的40％(市内或转院均执行这一标准)，基本医疗保险统筹基金按规定支付20％，大额医疗费用补助按规定支付40％。未参加大额医疗费用补助的单位职工，不享受大额补助。?
第二十条 参保职工在市内住院因病情需要做第十七、第十八条规定的检查或治疗项目，由定点医院副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经医院医保科审核同意，报医疗保险经办机构审批后进行，急诊可先检查、治疗，后补办手续。?
第二十一条目参保职工患病因所住定点医院条件所限或因专科疾病需转往本市其他定点医院或专科医院诊断治疗，原则上由低等级医院转向高等级医院。同级医院之间相互转院，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。?
第二十二条 因市内定点医院条件所限，参保职工患病需转往本市外医院诊治的，由二级以上医院或专科医院内部组织会诊后开出转院申请，医院医保科审核登记，再
经所在参保医疗保险经办机构审核同意，到指定的医院治疗。急诊患者可先转院，后补办手续。其费用个人先全额垫付，治疗结束后，持有关资料到所在参保医疗保险经办
机构审核报销。?
第二十三条 参保患者转市外指定医院治疗，个人先自付审核后符合规定费用的15％，剩余部分扣除全市上年职工社会平均工资7％的起付标准金后，按市内三级定
点医院比例报销。?
第二十四条 异地人员是指：(1)参保职工退休(合退养)后安置在参保所在行政辖区之外的；(2)常驻外地(外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上)工作人员；(3)
公差、公休、探亲的在职人员。?
第二十五条 异地人员门诊医疗费凭当地公立医院有效发票、门诊病历到所在参保医疗保险经办机构用医保IC卡从个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完的现金自付。?
第二十六条 异地人员在当地公立医院住院治疗费用，凡符合我市病种目录规定的病种，凭住院病历复印件(加盖骑缝公章)、费用明细单、诊断证明、单位证明、《职工
医疗保险证》、医保IC卡等到所在参保医保经办机构审核报销。起付标准金、个人自付比例按我市同级医院标准执行，每次最高报销金额原则上不能超过我市同级医院预付
费用标准的20％。恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾衰、脑出血手术治疗大费用者，符合基本医疗保险规定的费用，先自付总费用的15％，剩余费用按我市同级医院
的起付标准金和自付比例支付。?
第二十七条 参保职工(不含异地人员)患下列疾病需要门诊治疗，由本人向所在参保医疗保险经办机构提供病史资料，经审查后到指定医脘治疗，治疗结束后持相关资料及有效发票到所在参保医疗保险经办机构审核报销。个人自付符合规定费用的10％，剩余费用按所就诊医院住院支付比例报销。?
大额慢性病门诊的治疗范围：?
(一)尿毒症血液或腹膜透析。?
(二)骨髓增生异常综合症治疗用药。?
(三)恶性肿瘤放、化疗。?
(四)肾移植术后抗排异反应用药。?
(五)白血病治疗用药。?
(六)再生障碍性贫血治疗用药。?
上述可报销费用只限于该项疾病的治疗及药物费用，不含各项检查及化验费用。?
第二十八条 参保职工因病情需要设立治疗型家庭病床的，由本人向拟住医院提供相关病史资料，由诊治医生填写申请单，医院医保科主任审查签字后，报所在参保医疗保险经办机构审核，到指定医院复查，符合者办理家庭病床。治疗周期三个月，一个周期满后因病情需要继续设家庭病床的，须重新办理手续。?
第二十九条 治疗型家庭病床适应范围暂定为：?
(一)脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症。?
(二)糖尿病及并发症。?
(三)肺心病、风心病合并心衰Ⅱ度或严重心律失常。?
(四)高血压Ⅲ期合并并发症。?
(五)恶性肿瘤晚期。?
第三十条 家庭病床起付标准金统一执行一级医院标准，起付标准以上部分按所就诊医院的支付比例支付。经办机构对医院按一个平均住院人次预付。?
第三十一条 恶性肿瘤、肝硬化晚期、慢性肾衰、白血病、脑出血手术治疗在市内定点医院住院费用，实行个人、定点医院和医疗保险经办机构三方分担的结算办法。具体分担比例为：三级医院个人(含退休人员，下同)自付25％，医疗机构承担20％，统筹基金支付55％；二级医院个人自付23％，医疗机构承担18％，统筹基金支付59％；一级医院个人自付20％，医疗机构承担16％，统筹基金支付64％。?一级医院只限收治本单位参保职工患上述疾病的晚期治疗。?
第三十二条 体外震波碎石门诊治疗，医保经办机构给定点医院每人次平均费用1500元，其中个人(含退休人员)自付25％，统筹基金支付75％。?
第三十三条 精神病住院治疗符合规定的医疗费用，个人(含退休人员)自付20％，统筹基金支付80％。?
第三十四条 肺结核病住院治疗分段计算，符合规定的费用总额在4000元以下的，个人(含退休人员，下同)自付25％，统筹基金支付75％；费用总额在8000元以下的，个人自付30％，统筹基金支付70％；费用总额在8000元以上的个人自付35％，统筹基金支付65％。?
第三十五条 定点医疗机构、定点药店工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理费用外，并按协议的有关条款进行处罚。劳动和社会保障部门对情节严重的要进行通报批评，限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。?
(一)参保职工患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费等违反医疗保险政策者；?
(二)擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；?
(三)参保职工挂床住院、借证住院、分解住院人次、随意减免起付标准金的；?
(四)将医疗保险范围外的费用列入医疗保险基金支付范围的；?
(五)以医谋私增加参保患者的医疗保险费用，损害参保职工权益的；?
(六)其它违反职工医疗保险有关规定的。?
第三十六条 参保职工将本人《职工医疗保险证》、医保IC卡借给他人就诊者，通报批评，追回所发生的医疗费用，冻结借卡人医保IC卡半年以上。?
第三十七条 参保职工及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经医疗保险经办机构调查核实，将罚款
总额的20％奖励给投诉人。定点医疗机构、定点药店一年内被投诉达到3次的，给以通报批评、责令整改；被投诉达到5次以上的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点
资格。?
第三十八条 定点医疗机构、定点药店因医(药)务人员责任和技术造成的医(药)疗事故按有关规定处理。?
第三十九条 职工医疗保险证》、医保IC卡遗失、损坏、冻结期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。?
第四十条 打架、斗殴、酗酒、自杀、自残；性病、交通肇事医疗保险基金不予支付。第四十一条 因私出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。?
第四十二条 基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、开支范围、不予开支范围等其他内容，按国家、陕西省有关规定执行。?
第四十三条 自然灾害、突发性疾病流行和其它突发
性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由政府综
合协调解决。对参保人员在一个参保年内因患大病，个人
应该负担的费用数额过大，确实影响个人生活的，参保单
位可以给予适当困难救助。?
第四十四条 劳动和社会保障部门负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督。劳动和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。?
第四十五条 本管理办法由咸阳市人民政府劳动和社会保障部门负责解释。
